FLÚOR: VILÃO OU AMIGO DA SAÚDE BUCAL?

Digite “flúor faz mal” no Google e veja quantas páginas sustentando a hipótese de que a adição de flúor no tratamento da água faz parte de uma conspiração governamental que tem como objetivo envenenar a população!

Sim, quantidades excessivas de flúor levam à fluorose (foto). Como diz o ditado, “a diferença entre o veneno e o remédio é a dose”. No entanto, uma vez obedecidos os valores de concentração de flúor na água definidos por lei, os cientistas acreditam que ele não só seja seguro, como essencial para que tenhamos dentes saudáveis. Ou não?

A fluorose é visível no esmalte dos dentes sob a forma de manchas brancas e, em casos mais severos, manchas castanhas; a perda do dente pode ocorrer em casos críticos.

Os antifluoracionistas – como são chamados aqueles que são contra o uso do flúor –, porém, crêem que o flúor no organismo, mesmo quando os padrões estabelecidos de segurança são cumpridos, possa causar doenças que vão de osteoporose a problemas neurológicos; segundo eles, o flúor seria – mesmo em mínimos e controlados teores – uma neurotoxina responsável por diminuir nosso quociente intelectual (QI). E mais: que a ação benéfica do flúor sobre o esmalte dos dentes simplesmente não existe. Então será que não há, de fato, comprovação científica de que o flúor age colaborando para uma boa saúde bucal?

A ação do flúor em números

Lá pelos idos da década de 1930, percebeu-se que a população de municípios abastecidos com água naturalmente fluoretada apresentava índices de cárie abaixo da média mundial. Assim, para combater as cáries, muitos países passaram a adicionar compostos de flúor na água destinada ao consumo pela população – processo denominado fluoretação.

Em 1945, o município de Grand Rapids, nos Estados Unidos, tornou-se pioneiro em fluoretação da água destinada à população, com redução comprovada de 50% de incidência de cáries! No Brasil, o processo de fluoretação iniciou-se em 1953, tornando-se obrigatório em 1974.

A Pesquisa Nacional de Saneamento Básico (PNSB) de 2000, realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), verificou que 45% do total de municípios brasileiros já adicionavam flúor à água de abastecimento público. Após oito anos, foi feita outra pesquisa e novos dados foram divulgados, conforme mostra a tabela a seguir.

Fonte: BRASIL. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.
Pesquisa Nacional de Saneamento Básico: 2008.
Rio de Janeiro: IBGE, 2010. p. 104. Disponível em:
<http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv45351.pdf>.

Existe um índice denominado CPO-D, que atua como indicador de saúde oral, sendo utilizado pelos estudiosos para calcular a média do número total de dentes permanentes cariados, perdidos por cárie e obturados (restaurados) em determinado grupo de indivíduos. Veja o gráfico abaixo que indica os valores de CPO-D em crianças de 12 anos nos anos de 2003 e 2012:

Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Pesquisa Nacional de Saúde Bucal.
Brasília: Ministério da Saúde, 2010. p. 9. Disponível em:
<http://dab.saude.gov.br/cnsb/sbbrasil/arquivos/apresentacao_abbrasil_2010.pdf>

Sobre os autores

Luís Fernando Pereira

Luís Fernando Pereira

Professor e autor

Químico industrial formado e licenciado pela USP. Leciona no Curso Intergraus desde 1995. É o químico consultor do programa Bem Estar, da Rede Globo.

Emiliano Chemello

Emiliano Chemello

Professor e autor

Licenciado em Química e Mestre em Ciência e Engenharia de Materiais pela UCS. Professor de química no Ensino Médio e cursos Pré-Vestibulares.

Patrícia Proti

Patrícia Proti

Professora e autora

Bacharel e licenciada em Química pelo IQ-USP. Bolsista FAPESP de Iniciação Científica e Doutorado Direto com projetos desenvolvidos no Laboratório de Química de Peptídeos do IQ-USP. Atualmente leciona na Escola Móbile e no Cursinho Intergraus.

Note que cruzando as informações da tabela com as do gráfico acima, pode-se perceber que quanto maior a porcentagem de municípios que se utilizam de água fluoretada, menor o índice relacionado de CPO-D na região! Isso fica nítido nas regiões Sul e Sudeste. Mera coincidência? Percebe-se também que, com exceção da região Norte, houve um decréscimo nos índices CPO-D de cada região nos últimos anos – época em que também houve aumento do percentual de municípios (de 45% a 60%) que passaram a contar com água fluoretada!

Assim como nessa pequena amostra, há muitos outros estudos que apontam para essa relação entre água fluoretada e dentes saudáveis! É assim que se faz ciência: confirmando e reconfirmando hipóteses, até que se prove o contrário.

É importante que se diga, porém, que há realmente outras variáveis envolvidas nos índices de CPO-D. Altos índices também podem indicar: (a) condições socioeconômicas desfavoráveis; (b) dificuldade de acesso aos serviços odontológicos; (c) falta de conscientização e maus hábitos, como alto consumo de açúcares; (d) limitado acesso ao flúor, seja pela água, ou pelos cremes dentais. Então as conclusões apresentadas serão mesmo mera coincidência, ou haverá alguma comprovação científica da ação química positiva do flúor na saúde bucal?

Hidroxiapatita x fluorapatita

Para entender melhor como a cárie se forma, deve-se conhecer a constituição química do dente. Assim como nos ossos, a parte mais dura é resultado da combinação de um mineral com proteínas e água – trata-se do esmalte dos dentes, o material mais duro do corpo humano, feito quase que inteiramente de hidroxiapatita: Ca5(PO4)3OH. A mesma hidroxiapatita está presente na dentina, camada localizada logo abaixo do esmalte, mas bem mais mole, apresentando 70% desse mineral – o esmalte tem cerca de 96%!

A saliva tem um pH médio de 6,6  e conta com um sistema autorregulador de pH, chamado sistema tampão, que age no sentido de reverter rapidamente as variações de acidez que podem eventualmente ocorrer. Isso é importante, pois pequenas quantidades de hidroxiapatita se dissolvem na saliva (desmineralização), fenômeno que é intensificado quando o pH bucal fica algum tempo abaixo de 5,5 – considerado o valor crítico -, o que acaba por enfraquecer os dentes. Observe como varia, na média, o pH bucal ao longo do dia:

Fonte: MARSH, P. D.; MARTIN, M. V. Oral microbiology. Tradução dos autores.
5. ed. London: Elsevier, 2009. p. 12.

Pois bem, muitos estudos indicam que o flúor aumenta a resistência do esmalte dos dentes a essa acidez bucal detectada após as refeições – daí sua importância! Para entender como isso ocorre, observe a representação para o equilíbrio químico de dissolução da hidroxiapatita sólida na saliva pelo processo de desmineralização.

A acidez gerada pelo consumo de carboidratos fermentáveis nas refeições resulta na reação dos íons OH­(aq) com íons H+(aq), deslocando o equilíbrio no sentido da desmineralização. É aí que entra o flúor. Durante muito tempo, acreditou-se que os íons fluoreto (F) substituíam os íons OH na estrutura da hidroxiapatita formando a fluorapatita, o que aumentaria a resistência dos dentes à acidez. A maioria dos livros didáticos, inclusive, reproduz essa informação que, hoje se sabe, não é totalmente verdadeira.

Segundo estudos publicados pelo Ministério da Saúde no “Guia de recomendações para o uso de fluoretos no Brasil” o que realmente ocorre está descrito a seguir. Veja que interessante!

Como age o flúor?

A cárie dentária é decorrente do acúmulo de bactérias sobre os dentes e da exposição frequente aos açúcares fermentáveis. Assim, toda vez que açúcar é ingerido, as bactérias presentes na placa (biofilme) dental produzem ácidos que desmineralizam (dissolvem) a estrutura mineral dos dentes durante o tempo que o pH fica baixo (<6,7 para dentina e <5,5 para esmalte). Após certo tempo de exposição ao açúcar, o pH se eleva a valores acima dos críticos para o esmalte-dentina e a saliva tende a repor os minerais dissolvidos, por meio de um fenômeno denominado remineralização.

Como os minerais da estrutura do esmalte-dentina são dissolvidos por ácidos e o mineral fluorapatita é menos solúvel do que a hidroxiapatita, acreditava-se no passado que, uma vez incorporada à estrutura dentária, a fluorapatita tornaria o dente menos solúvel aos ácidos produzidos no biofilme (placa) dental. No entanto, a concentração […] encontrada no esmalte formado quando da exposição ao flúor não chega a ter 10% de fluorapatita, valor que não diminui significantemente a solubilidade do dente aos ácidos de origem bacteriana. Assim, o flúor incorporado sistemicamente no mineral dental tem um efeito muito limitado no controle da cárie.

Contudo, sendo a fluorapatita um mineral menos solúvel, ela tem maior tendência de se precipitar no esmalte e dentina do que a hidroxiapatita durante os fenômenos de desmineralização e remineralização. Dessa forma, mesmo que a queda de pH gerada no biofilme dental pela exposição aos carboidratos favoreça a dissolução da hidroxiapatita, havendo íon flúor presente no meio ambiente bucal […], a fluorapatita ainda terá a tendência de se precipitar. Consequentemente, numa certa faixa de pH, haverá dissolução de hidroxiapatita e, concomitante, precipitação de fluorapatita, contrabalanceando a perda mineral líquida da estrutura dental e, consequentemente, retardando o desenvolvimento de lesões de cárie.

Assim, 5,5 deve ser considerado o pH crítico para o esmalte de um indivíduo ou população não exposta diariamente a nenhuma das formas de fluoretos. Quando exposto ao flúor, o pH crítico cai para 4,5 e, assim, entre esse valor e 5,5, ao mesmo tempo em que o dente perde minerais […], uma certa quantidade dos íons cálcios e fosfatos dissolvidos retornam ao dente na forma de fluorapatita. O resultado líquido desse fenômeno físico-químico da simples presença de flúor no meio é uma redução da desmineralização do esmalte-dentina.

Adicionalmente, quando o pH do biofilme retorna à neutralidade, o flúor presente no meio ativa a capacidade remineralizante da saliva e o esmalte-dentina tem uma maior reparação dos minerais perdidos que teriam na ausência de flúor, ou seja, há uma potencialização do efeito remineralizador da saliva. […]

Todos os métodos preventivos baseados na utilização de flúor promovem aumento de sua concentração na cavidade bucal para interferir no processo de desmineralização e remineralização, independentemente da forma de utilização […]. Assim, quando ingerimos água fluoretada ou comemos alimentos preparados com água fluoretada, além do aumento transitório da concentração de flúor salivar, o flúor ingerido é absorvido e, do sangue, retorna à cavidade bucal pela secreção salivar. Desse modo, indivíduos que bebem regularmente água fluoretada terão uma concentração de flúor na saliva ligeiramente elevada em relação àqueles que não ingerem, o que confere eficácia a esse meio de utilização de flúor. […]

Na ausência de água fluoretada, recomenda-se o uso regular de dentifrício fluoretado em conjunto com uma forma de uso tópico (bochecho, gel ou verniz). A opção pelo uso do método tópico adicional deve levar em consideração aspectos operacionais e de custos, já que a eficácia desses métodos é semelhante. De maneira geral, a eficiência (custo– benefício) do gel fluoretado é maior que a dos bochechos e verniz, apresentando eficácia e efetividade semelhantes. Considerando ainda os efeitos inconvenientes da exposição a teores inadequados de flúor, […] seus efeitos adversos e à fluorose dentária.

Fonte: Guia de recomendação para o uso de fluoretos no Brasil. Ministério da Saúde. Brasília: 2009. p. 11, 12,13 e 36. (http://cfo.org.br/wp-content/uploads/2010/02/livro_guia_fluoretos.pdf)

É fato que a ciência é mutável e um olhar crítico sempre se faz necessário! Neste artigo, porém, foram expostas conclusões que se mostraram verdadeiras em repetidos estudos, feitos ao longo de muitas décadas por vários profissionais gabaritados. Eles confirmam que o uso do flúor – é importante que se frise: em dosagens que obedecem aos valores estipulados por lei –, ao que tudo indica, seja bastante seguro. Até prova em contrário, eu vou continuar tomando minha água fluoretada e usando cremes dentais com flúor. E você?!

Perguntas

1-) Avalie as informações abaixo segundo as informações contidas no texto:

I. O pH crítico para a desmineralização tanto da dentina quanto do esmalte é o mesmo, visto que ambos são constituídos de hidroxiapatita.
II. A ação do flúor é basicamente mudar integralmente a constituição química do esmalte dos dentes de hidroxiapatita para fluorapatita, material menos solúvel em meio ácido.
III. A presença do flúor no meio bucal é importante, pois a fluorapatita é menos solúvel que a hidroxiapatita. Em pH = 5,5, enquanto a segundo se dissolve, a primeira mineraliza fluorapatita sólida, diminuindo a erosão do esmalte.
IV. Outra ação benéfica do flúor é que, mesmo quando o pH bucal volta aos seus valores originais, mais próximos da neutralidade, como a fluorapatita é menos solúvel tem-se uma potencialização da ação remineralizadora que refaz o esmalte dentário.
V. A fluorose é em todos os casos uma doença meramente estética.

São verdadeiras somente as afirmações:
a) I e II.                     b) I, III e V.             c) II e III.                  d) III e IV.                e) III e IV e V.

2-) Os antifluoracionistas alegam que há comprovação de que a ação do flúor na saúde bucal é nula, o que poderia ser evidenciado por dados como os trazidos pelo gráfico a seguir:

Fonte: UNIVERSIDADE DE MALMÖ. Country oral health profiles: WHO regions.

Essa alegação, contudo, não é necessariamente verdadeira. Que hipótese pode ser levantada para explicar a variação nos índices CPO-D em países como Itália e Japão, que não adicionam compostos com flúor à água, conforme observado no gráfico?

3-) É comum que os dentistas recomendem bochechos com solução de hidrogenocarbonato de sódio, principalmente para as pessoas que têm altos índices de cáries. O que se pode inferir sobre o caráter ácido-básico desse sal? Explique.

Respostas

1-) Alternativa D.

I. Falsa. O Esmalte tem maio teor de hidroxiapatita, sendo mais resistente ao ataque ácido.
II. Falsa. O flúor substitui apenas uma pequena fração de íons OH, transformando somente uma parte da hidroxiapatita em fluorapatita.
III. Verdadeira.
IV. Verdadeira.
V. Falsa. A fluorose pode até ocasionar perda do dente afetado.

2-) O gráfico mostra, desde os anos de 1970 até 2010, uma queda no índice de cáries tanto em países que utilizam água fluoretada como naqueles que não fazem uso desse serviço, o que pode indicar que quando a população é consciente da necessidade da preservação da boa saúde bucal e tem acesso aos materiais necessários para tal (são países de primeiro mundo), – como as próprias pastas de dentes fluoretadas! – a importância da fluoretação da água aparentemente se torna menor.

3-) Se a acidez prejudica o esmalte dos dentes, pode-se inferir que o bicarbonato de sódio aja no sentido de diminuí-la, isto é, deva ter caráter básico.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

A Química e a conservação dos dentes: http://qnesc.sbq.org.br/online/qnesc13/v13a01.pdf

Condições de saúde bucal da população brasileira – http://cfo.org.br/wp-content/uploads/2009/10/04_0347_M.pdf

70 anos de fluoretação da água de abastecimento público requer debate – http://cienciaecultura.bvs.br/scielo.php?pid=S0009-67252015000200004&script=sci_arttext

Marsh, P.D; Martin, M.V. Oral Microbiology. 5 ed. London: Elsevier Limited, 2009. p. 12 –http://www.m5zn.com/newuploads/2012/12/22/pdf/m5zn_777cba05b27aae3.pdf

Condições dentárias entre adultos brasileiros de 1986 a 2010 – http://www.scielo.br/pdf/rsp/v47s3/0034-8910-rsp-47-supl3-00069.pdf

Guia de recomendação para o uso de fluoretos no Brasil. Ministério da Saúde. Brasília: 2009. p. 11, 12,13 e 36. (http://cfo.org.br/wp-content/uploads/2010/02/livro_guia_fluoretos.pdf)